Orthopädische Praxis
Dr. Martin Frömel
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Schultergelenk

A. Anatomie

B. Die häufigsten Erkrankungen des Schultergelenks und ihre Therapien


A. Anatomie

Das eigentliche Schultergelenk (Articulatio Humero-Glenoidalis) wird vom Oberarmkopf und der Gelenkpfanne des Schulterblatts gebildet. Stabilisiert wird es vor allem durch Muskeln, während seine Bewegungen kaum durch knöcherne Strukturen eingeschränkt werden. Als Kugelgelenk ist es eines der beweglichsten Gelenke des menschlichen Körpers überhaupt und kann in allen Achsen bewegt werden.

1. Knöcherne Strukturen
Der kugelförmige Kopf des Oberarmknochens (Caput Humeri) steht mit der länglich-oval geformten Gelenkfläche des Schulterblattes (Glenoid) in Verbindung. Diese Gelenkfläche ist im Verhältnis zum Oberarmkopf relativ klein und umschließt ihn daher nur zu einem geringen Teil. Die Kontaktfläche zwischen beiden Gelenkpartnern wird durch eine drei bis vier Millimeter breite faserknorpelige Pfannenlippe (Labrum glenoidale), die an der Gelenkfläche befestigt ist, vergrößert.

2. Gelenkkapsel und Schleimbeutel
Die Gelenkkapsel des Schultergelenks ist relativ weit und schlaff. Während die Gelenkpfanne am Schulterblatt im Verhältnis zum Oberarmkopf sehr klein ist und das Gelenk vor allem durch die Muskulatur geführt wird, ermöglicht die Gelenkkapsel einen sehr großen Bewegungsumfang. Dies führt dazu, dass sie in jeder Stellung an der einen oder anderen Seite Falten wirft.

Für die Funktion des Schultergelenks spielen Schleimbeutel (Bursae) eine wichtige Rolle: Dazu gehören:

  • die Bursa subtendinea musculi subscapularis. Sie liegt unter der Sehne des Musculus subscapularis und vermindert die Reibung zwischen Sehne und Schulterblatt.
  • die Bursa subcoracoidea. Sie ist ein unterhalb des rabenschnabelartigen Fortsatzes des Schulterdaches (Processus coracoideus) gelegener Reserveraum des Gelenks.
  • die Bursa subacromialis und die Bursa subdeltoidea. Durch diese beiden Schleimbeutel ist bei der Abspreizbewegung (Abduktion) des Armes gewährleistet, dass sich der große Oberarmknochenrollhügel (Tuberculum majus humeri) unter das Schulterdach (Akromion) verschieben lässt. 

3. Bänder
Im Verhältnis zu seiner Beanspruchung ist der Bandapparat des Schultergelenks eher schwach ausgebildet. Er besteht aus vier Hauptbändern: dem Ligamentum coracohumerale, dem Ligamentum coracoglenoidale und den Ligamenta glenohumeralia.

4. Muskulatur
Das Schultergelenk wird durch manschettenartig umschließende Muskeln und Sehnen geführt und abgesichert, die sogenannte Rotatorenmanschette. Sie leistet einen deutlich größeren Beitrag zur Stabilität als die Bänder und übernimmt somit die Hauptsicherung des Gelenks.

5. Beweglichkeit und Besonderheiten
Bedingt durch seinen Aufbau als Kugelgelenk, ermöglicht das Schultergelenk eine Bewegung in allen drei Ebenen und Achsen. Neben dem eigentlichen Schultergelenk (Articulatio Humero-Glenoidalis) leisten beim Menschen die beiden Teilgelenke des Schultergürtels zwischen Schlüsselbein einerseits und Brustbein und Schulterblatt andererseits (Articulatio sternoclaviculars und acromioclavicularis) einen wesentlichen Beitrag zur Beweglichkeit.
Man kann in der Praxis davon ausgehen, dass kaum eine Bewegung des Armes auf die Bewegung des Schultergelenks allein zurückzuführen ist. Bei der Bewertung von Bewegungseinschränkungen ist daher das Zusammenspiel der Gelenkgruppe immer mit zu berücksichtigen.

Die maximale Beweglichkeit hat folgenden Umfang:

  • Eine Anteversion (nach vorne Führen) der Arme: im Schultergelenk bis 90°
  • Elevation (Anhebung): unter Mitwirkung der Gelenke des Schultergürtels bis maximal 170°, durch Streckung der Wirbelsäule vollständig bis 180°
  • Retroversion (Rückwendung): bis maximal 50°
  • Abspreizbewegung: bis 90° im Schultergelenk, mit Beteiligung des Schultergürtels und der Wirbelsäule bis 180°
  • Adduktion (Heranführungsbewegung) bis 45°
  • Innenrotation (Einwärtsdrehung: 30°
  • Außenrotation (Auswärtsdrehung): 60°

Besonderheiten bei Tieren
Auch bei den Säugetieren, die mit der Schulter vor allem Laufbewegungen ausführen, ist das Schultergelenk ein Kugelgelenk. Durch die Anordnung der Muskulatur ist es aber soweit in seiner Beweglichkeit eingeschränkt, dass nur noch Beugung (Flexion) und Streckung (Flexion) möglich sind, das Gelenk also nur in einer Richtungsachse bewegt werden kann (so genanntes Wechselgelenk).


B. Die häufigsten Erkrankungen des Schultergelenks und ihre Therapien

1. Luxationen

Eine relativ häufige Verletzung des Gelenks stellt die Auskugelung (Luxation) dar. Dabei springt der Oberarmknochenkopf aus der Gelenkpfanne des Schulterblattes. Mitunter kann sich aus einer singularen Luxation eine habituelle Luxation entwickeln, wenn das Gelenk instabil geworden ist.

Oft entsteht dabei eine Bankart-Läsion oder Bankart-Impression (Bankart´s lesion), benannt nach dem englischen Chirurgen Arthur S. B. Bankart (1879–1951). Darunter versteht man eine spezielle Verletzung des Schultergelenks, bei der die Gelenklippe des vorderen Pfannenrandes (Labrum glenoidale inferius, auch: Limbus glenoidalis) der Schultergelenkspfanne (Os glenoidale) teilweise oder subtotal abgerissen ist. Dies geschieht im Regelfall durch eine gewaltsame Schulterluxation (Ausrenkung) nach vorn bei einem Trauma, bei dem meist neben dem Limbus der vordere Kapselansatz abgerissen werden. Es kommt zu einer Abflachung des unteren Pfannenrandes und in der Folge zum erleichterten Auftreten einer Schulterluxation (besonders in Verbindung mit einer sogenannten Hill-Sachs-Läsion).

Eine spezielle Läsion ist die SLAP-Läsion. SLAP ist die Abkürzung für superiores Labrum von anterior nach posterior. Eine weitere Besonderheit nach Luxationen ist die sogenannte Hill-Sachs-Läsion, welche besondere Vorgehensweisen erfordert.
Weitere ausführliche Informationen.

Therapie
Tritt eine Luxation zum ersten Mal auf, ist es wichtig, eine genaue Diagnostik mit Röntgen und MRT durchzuführen. Sollten keine besonderen Knochenverletzungen und kein größerer Labrumschaden nachgewiesen werden, dann kann ein Therapieversuch mit relativer Ruhigstellung in einer speziellen Bandage für ca. vier Wochen erfolgen. Insbesondere bei nachgewiesenem Labrumschaden und sportlich aktiven Patienten muss auch bei erstmaliger Schulterluxation die Arthroskopie der Schulter erfolgen, bei der Labrumabrisse gleich wieder fixiert werden können, etwa mit so genannten BioPushLock-Ankern. Bei wiederholt auftretenden Luxationen der Schulter muss nach entsprechender Diagnostik (Röntgen und MRT) eine Schulterspiegelung (Arthroskopie) stattfinden, bei der entsprechende Kapselraffungen und Labrumrefixationen erfolgen.

Dauer einer OP
Die Dauer einer solchen OP, welche meist ambulant durchgeführt wird, beträgt ca. 30 Minuten. Eine relative Ruhigstellung mithilfe einer Bandage ist für vier bis sechs Wochen erforderlich. Die Arbeitsunfähigkeit beträgt etwa zwei Wochen, je nach Tätigkeit auch länger. Sportliche Betätigungen können erst nach etwa acht Wochen wiederaufgenommen werden. Die volle Belastbarkeit ist nach vier Monaten erreicht.

2. Arthrose
Genauso wie in allen anderen Gelenken kann sich auch in der Schulter eine Arthrose bilden. Dabei handelt es sich um eine schmerzhafte Verminderung der Gleit- und Bewegungsfähigkeit, die durch eine Knorpelverletzung oder Knorpeldegeneration hervorgerufen wird.

Ursache
Die Ursachen der Schultergelenksarthrose sind vielfältig. Sie reichen von altersbedingtem Verschleiß über Unfallfolgen bis hin zu neurologischen Erkrankungen. Bei den sogenannten primären Krankheitsformen kann eine Ursache nicht gefunden werden. 

Therapie
Geringgradige Arthrosen können sehr gut mit Injektionen, Magnetfeldtherapie und Krankengymnastik behandelt werden. Liegt eine ausgeprägte Arthrose vor, bleibt in der Regel nur der Ausweg, ein neues Schultergelenk zu implantieren. Man unterscheidet zwischen sogenannten Hemiprothesen, bei denen nur der Oberarmkopf überkront wird, und dem Ersatz von Pfanne und Kopf. In der Regel lässt sich mithilfe einer Endoprothese eine rasche und weitgehende Schmerzfreiheit erreichen.

Dauer einer OP
Bei einer stationären OP beträgt der Krankenhausaufenthalt ca. fünf Tage. Die Patienten sind für etwa vier Wochen arbeitsunfähig. Krankengymnastik und Reha dauern insgesamt ca. drei Monate, Autofahren ist nach einer Woche wieder möglich, eine eingeschränkte Sportfähigkeit ist nach ca. drei Monaten gegeben.

3. Impingement
Als Impingement-Syndrom (engl. = Zusammenstoß) bezeichnet man in der Orthopädie und Unfallchirurgie eine Funktionsbeeinträchtigung der Gelenkbeweglichkeit. Es entsteht zumeist durch Degeneration oder Einklemmung von Kapsel- oder Sehnenmaterial. Der Begriff wird vorwiegend für die Schulter, aber auch bei anderen Gelenken, insbesondere dem Hüftgelenk, benutzt.

Ursache der Schmerzen
Die häufigste Ursache sind eine Degeneration oder Verletzung der Rotatorenmanschette. Betroffene Patienten können aufgrund der zunehmenden Einklemmung der Supraspinatussehne den Arm kaum noch über Schulterhöhe heben. Das eigentliche Impingement entsteht subacromial, weshalb auch von Subacromialsyndrom (kurz: SAS) gesprochen wird.

4. Schulterschmerzen und Bewegungseinschränkungen
Arthrotische Veränderungen des Schultergelenks, vor allem des Schultereckgelenks (Acromioclavikulargelenk), haben Osteophyten zur Folge, die in den Raum, in dem der Oberarmkopf bzw. die Rotatorenmanschette bewegt wird, hineinwachsen (Hook). Auch hier kann eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung die Folge sein.

Symptome
Typischerweise entsteht an der Schulter ein Schmerz beim Abspreizen des Oberarms, darüber hinaus sind die Außen- und Innenrotation in der Schulter mehr oder weniger stark eingeschränkt.

Therapie
Mäßig schmerzhafte Einschränkungen können zunächst nicht-operativ mit Injektionen, Magnetfeldtherapie und Krankengymnastik behandelt werden. Ausgeprägte Schmerzen in der Schulter müssen arthroskopisch behandelt werden.  Dabei werden die störenden Strukturen entfernt und der Raum unter dem sogenannten Schulterdach erweitert.

Dauer einer OP
Die Operation lässt sich ambulant durchführen. Ihre Dauer beträgt 30 Minuten. Die Patienten sind ca. 10 Tage arbeitsunfähig. Reha und Krankengymnastik dauern insgesamt etwa drei Monate. Bereits nach einem Tag ist Autofahren wieder erlaubt, Sport nach ca. drei Monaten.

5. Schultersteife
Als schmerzhafte Schultersteife (Synonyme: Periarthropathia humeroscapularis, PHS, Frozen Shoulder, Duplay-Krankheit) bezeichnet man eine Erkrankung der Rotatorenmanschette des Schultergelenks mit schmerzhafter Einschränkung der Beweglichkeit.

Anatomische Besonderheiten des Schultergelenks
Wie oben bereits dargestellt, ist die Gelenkpfanne am Schulterblatt im Verhältnis zum Oberarmkopf sehr klein, während die Führung des Gelenks überwiegend durch die Muskulatur und die Gelenkkapsel erfolgt. Daher ist der Bewegungsumfang im Schultergelenk recht groß und die Kapsel sehr weit. Diese wirft demzufolge in jeder Stellung an der einen oder anderen Seite Falten. Werden bestimmte Bewegungen im Schultergelenk aufgrund schmerzhafter Veränderungen dauerhaft vermieden, so kann es zu Verklebungen dieser Falten kommen und es bildet sich ein so genanntes Kapselmuster aus. Bei der passiven Gelenkuntersuchung zeigt sich in diesem Fall eine gelenkspezifische Bewegungseinschränkung des Schultergelenks. Eine andere mögliche Ursache für eine Bewegungseinschränkung  ist eine Verkürzung von Muskeln, die das Gelenk bewegen und bei Bewegungen in die Gegenrichtung nachgeben müssen.

Ursachen
Der Begriff schmerzhafte Schultersteife beschreibt, ohne auf den eigentlichen Grund einzugehen, nur die schmerzhafte Bewegungseinschränkung an sich. Dieser können ganz verschiedene Ursachen zugrunde liegen:

6. Verkalkende Schleimbeutelentzündung

Der Innenraum eines Schleimbeutels steht nicht in direkter Verbindung mit dem Blutkreislauf. Eine Überlastung durch zu viel Druck, besonders durch Überkopfarbeit, kann in Verbindung mit einer durch den Druck gestörten Trophik (Versorgungssitutation des Gewebes) zu einer chronischen Entzündung des Schleimbeutels führen. Als Folge lagert sich häufig Kalk ab, weil der Gewebe-pH zu gering ist, also eine Übersäuerung stattfindet. Oft reicht eine ungünstige Bewegung aus, diesen Kalk einzuklemmen. Das umgebende Gewebe schwillt an, der Raum im Schultergelenk wird aufgebraucht, schließlich schmerzt jede Bewegung.

Therapie
Zunächst wird man versuchen, die Schleimbeutelentzündung symptomatisch mithilfe von Kälte und Schonung – also durch spezielle Schulterbandage – zu therapieren. Gleichzeitig werden Steroide in den entzündeten Bereich injiziert. In der Regel kommt es auf diese Weise innerhalb von zwei bis drei Tagen zu einer raschen Besserung der akuten, starken Schulterschmerzen. Bei wiederholt, auftretenden oder chronisch anhaltenden Schmerzen muss der Kalk durch eine Arthroskopie (Gelenkspiegelung) entfernt werden.

Dauer der Operation
Die OP wird ambulant durchgeführt und dauert etwa 20 Minuten. Die Arbeitsunfähigkeit dauert nur wenige Tage. Autofahren ist nach einem Tag, Sport nach vier Wochen wieder möglich.

7. Verletzungen der Rotatorenmanschette
Sie tritt meist in Kombination mit bzw. bedingt durch ein Impingement (s. o.) auf. Neben der Drehung bzw. dem Abspreizen des Oberarmes ist die Rotatorenmanschette in weitaus höherem Maße dafür verantwortlich, den Humeruskopf in der Pfanne zu halten. Der gemeinsame Ansatz dieser Muskeln ist eine Sehnenmanschette, die um das körpernahe Ende des Oberarmknochens liegt. Zerrungen der Schulter können diese Sehnenmanschette verletzen. Auch die Sehnen der an der Rotation beteiligten Muskeln können durch degenerative Prozesse angegriffen werden, insbesondere wenn sie chronisch verspannt sind (wie bei chronischen HWS-Erkrankungen).

Therapie
Kleine Einrisse können zunächst nicht-operativ mit Injektionen, Magnetfeldtherapie und Krankengymnastik behandelt werden. Oft lässt sich so eine weitgehende Wiederherstellung erreichen. Größere Einrisse müssen operativ mithilfe der Arthroskopie oder eventuell mit offener Gelenkoperation genäht werden.

Dauer der Operation
Die Operation kann ambulant oder stationär durchgeführt werden und dauert etwa 30 Minuten. Die Arbeitsunfähigkeit beträgt ca. 10 Tage, Autofahren ist nach einem Tag, Sport nach ca. drei Monaten wieder möglich. 

8. Klassische Frozen Shoulder
Charakteristisch ist die massiv schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit der Schulter - aktiv wie auch passiv. Die eigentliche Ursache der Frozen Shoulder ist bis heute unklar, am häufigsten betroffen sind Frauen in mittlerem Alter. Ein Trauma kann in aller Regel ausgeschlossen werden.

Stadien der Frozen Shoulder

  • Stadium 1 (Initialphase): Im Vordergrund steht ein zunehmender Bewegungsschmerz, der heftig bis unerträglich sein kann und sich besonders nachts oft verschlimmert. Eine Bewegungseinschränkung wird häufig von den Betroffenen zunächst nicht bemerkt. Dieses Stadium dauert in der Regel drei bis neun Monate.
  • Stadium 2 (Einsteifungsphase): In diesem Stadium lässt der Schmerz langsam nach, es kommt jedoch zu einer deutlichen Verschlechterung der Beweglichkeit. Gegen Ende dieser Phase kann die Schulter hochgradig eingesteift sein. Dieses Stadium kann bis zu 15 Monate dauern.
  • Stadium 3 (Lösungsphase): Die jetzt versteifte und nicht mehr schmerzende Schulter wird nun langsam wieder beweglicher, weil sich die entzündlichen Veränderungen an der Gelenkkapsel zurückbilden. Das betroffene Schultergelenk ist letztlich in seiner Beweglichkeit nur noch unwesentlich eingeschränkt oder sogar wieder frei beweglich. Dieses Stadium dauert durchschnittlich neun Monate.
  • Der gesamte Ablauf beträgt in der Regel 1,5 – 2,5 Jahre.

Therapie

  • In der 1. Phase kann zunächst nicht-operativ mit Injektionen, Magnetfeldtherapie und Krankengymnastik behandelt werden.
  • In der 2. Phase müssen die Verklebungen operativ – arthroskopisch oder eventuell mit offener Gelenkoperation – beseitigt werden. Die Operation dauert 30 Minuten. Die Arbeitsunfähigkeit beträgt 10 Tage, für drei Monate sind Krankengymnastik oder Reha erforderlich. Autofahren ist nach einem Tag, Sport nach ca. drei Monaten möglich.
  • In der 3. Phase beschränkt man sich auf unterstützende Therapien mit Injektionen, Magnetfeldtherapie und Krankengymnastik.